Questions santé (remboursement, indemnisation...)

Suite à mon opération, je ne peux pas conduire, comment rentrer chez moi ?

Vous pouvez bénéficier d'un transport remboursé pour retourner à votre domicile.
Dans la plupart des cas, c'est l'hôpital qui contacte le transporteur le jour de votre sortie. Vérifiez bien qu'une prescription de transport pour hospitalisation a été établie pour garantir votre remboursement. Référez-vous aux conditions de prise en charge des transports pour plus de détails.

Je dois subir une intervention à l'hôpital, est-ce que j'ai des démarches à faire ?

Certains frais hospitaliers ne sont pas pris en charge, comme le forfait journalier et les dépassements d'actes, vous pouvez anticiper vos dépenses en demandant à votre mutuelle une Prise en Charge complémentaire et un devis pour les dépassements d'actes.
Demandez les documents à l'hôpital quelques semaines avant la date de votre intervention et faites-les parvenir à votre mutuelle afin de connaître le montant de votre prise en charge.
La prise en charge sera envoyée au centre hospitalier, le devis vous sera envoyé directement.

 

Mon enfant nait quelques jours après la date présumée d'accouchement. Les dates de mon congé maternité étaient calculées en fonction de cette date présumée.

Le fait d'avoir accouché quelques jours après la date prévue modifie-t-il la date de fin de mon congé maternité?

La législation prévoit qu'en cas d'accouchement tardif, la durée du congé prénatal est allongée jusqu'à la date de l'accouchement sans réduction de la durée du congé post-natal.

La durée du congé maternité (prénatal et postnatal) est calculée en fonction de la date présumée d'accouchement. Dans le cas d'un accouchement tardif, la durée du congé prénatal est allongée jusqu'à la date d'accouchement. La durée du congé postnatal reste la même mais sera recalculée en fonction de votre date réelle d'accouchement. Dans votre cas, vous pouvez contacter votre MSA, en indiquant votre date d'accouchement, pour que celle-ci puisse procéder à une modification de la date de fin de votre congé maternité.

 

Puis-je bénéficier d'un transport VSL (Véhicule Sanitaire Léger) si je n'ai pas d'ALD (Affection de Longue durée) ?

Si le transport est à mois de 150km et sans ALD, une prescription médicale de transport est suffisante.
Voici les modalités qui permettent une prise en charge :

• Hospitalisation
• Etat justifiant un transport allongé
• En cas de convocation (expert, médecin conseil...)
• En cas d'accident de travail ou maladie professionnelle.

 

Qu'est-ce que la part obligatoire ?

C'est la base de remboursement de l'acte. Lorsque vous consultez un médecin dans le cadre du parcours de soins coordonnés, vous bénéficiez d'un taux de remboursement de 70 % du tarif conventionnel. Pour une consultation par exemple, elle sera de 26,50 euros. En fonction de votre situation (exonération ou non), vous serez remboursé un pourcentage de cette base. Sans exonération, ce sera 70% de cette base. Sans base de remboursement, la sécurité sociale n'intervient pas, vous devrez vous diriger vers votre mutuelle.

 

Qu'est-ce que la part complémentaire  aussi appelée ticket modérateur ?

Cette partie qui reste à votre charge est appelée « ticket modérateur ».
Le ticket modérateur est la partie de vos dépenses de santé qui reste à votre charge une fois que l'Assurance Maladie a remboursé sa part.
Votre complémentaire santé peut le prendre en charge en partie ou en totalité.
Il est par exemple de 30 % pour les consultations médicales, de 35 % pour certains médicaments, 45 % pour les transports…
Des cas d'exonération sont également prévus. Dans ces cas, l’Assurance Maladie peut prendre en charge jusqu'à 100 % du ticket modérateur. Vous n’avez pas à le régler dans ce cas (exemple : les soins des personnes liés à un accident du travail ou une maladie professionnelle, les soins et traitements prévus par le protocole de soins dans le cadre d’une affection de longue durée exonérante (ALD) ..... .

 

Qu'est-ce qu'un dépassement ?

Le dépassement d'honoraire est la somme qui dépasse la base de remboursement fixée. Si vous consultez une médecin généraliste, la base de remboursement est fixée à 26,50 euros. Si vous payez 50 euros, le dépassement sera de 23,50 euros. Ce dernier pourra être pris en charge par votre Mutuelle en fonction de vos garanties. A défaut, ce montant restera à votre charge. Renseignez-vous auprès de votre Mutuelle avant d'engager des soins avec dépassement d'honoraires.

 

Mon médecin vient de me prescrire un arrêt de travail à mi-temps thérapeutique. Combien vais-je percevoir et quand serais-je indemnisé ?

L'indemnité à mi-temps thérapeutique est calculée chaque mois sur la base de votre temps de travail et de la perte de salaire entraînée par cette activité partielle. Votre salaire associé à l’indemnité journalière ne pourront dépasser votre gain journalier de base. Votre employeur devra nous indiquer le montant de votre perte de salaire chaque fin de mois. Ces informations devront nous être transmises par votre employeur via une Déclaration Sociale Nominative (DSN), une attestation de salaire. Les congés et Récupérations (RTT) seront indemnisés via votre salaire. Votre indemnité journalière pourra varier chaque mois, car elle viendra compenser votre perte de salaire mensuelle. Le versement de cette indemnité journalière est conditionnée à la réception de ces éléments de salaire par votre employeur.

 

Qu'est-ce que c'est la retenue de médecin traitant ?

Lorsque vous avez 16 ans, vous devez déclarer un médecin traitant. Demandez à votre médecin généraliste habituel de télétransmettre cette déclaration. Si vous n'avez pas de médecin traitant déclaré ou si vous ne respectez pas le parcours de soins (l'orientation par votre médecin traitant vers les spécialistes), votre remboursement de la part obligatoire passera de 65% à 30% seulement et certains actes peuvent même ne pas être remboursables.

 

J'ai besoin de faire un trajet pour raison médicale, quel mode de transport puis-je utiliser et comment faire pour en être remboursé ?

Les modes de transport pris en charge sont :

• le moyen de transport individuel (véhicule personnel ou celui d'un proche) ;
• les transports en commun (bus, métro, train…) ;
• le transport assis professionnalisé (taxi conventionné et véhicule sanitaire léger) ;
• l’ambulance ;
• l’avion ;
• le bateau (en lignes régulières).

Dans tous les cas, c’est le médecin qui détermine le mode de transport le mieux adapté à votre état de santé et à votre niveau d'autonomie. Seul votre médecin traitant peut décider si votre transport est remboursable ou non. Dans le cas d'un transport remboursable, votre médecin vous délivrera une prescription de transport (feuille Cerfa verte) qui doit comporter le motif du transport, la date, le moyen de transport et le cachet ainsi que la signature de votre praticien. C'est cette prescription, accompagnée de la facture, qui vous permettra de vous faire rembourser de votre transport, qu'il soit effectué avec votre propre véhicule ou via un professionnel de santé agréé.

 

Je souffre d'une pathologie en relation avec une affection de longue durée reconnue par mon organisme de sécurité sociale MSA. Mon état de santé, lié à cette maladie, nécessite la prescription d'un arrêt de travail initial maladie.
A chaque indemnisation, un délai de carence de 3 jours est appliqué. Quelle est la règlementation en la matière?

En cas d'arrêts successifs liés à une même affection de longue durée (ALD) reconnue par votre organisme et pour laquelle vous bénéficiez d'une exonération du ticket modérateur, le délai de carence ne s'applique qu'une seule fois au cours d'une période de 3 ans débutant à partir du premier arrêt de travail lié à cette affection. Si des questions subsistent sur votre dossier, vous pouvez contacter votre MSA via votre espace personnel pour obtenir une réponse.

 

Je suis actuellement en arrêt maladie. J'ai deux activités salarié, une qui relève du régime général et une autre qui relève de la MSA. Qui prend en charge l'indemnisation de mon arrêt de travail ?

Si vous exercez simultanément une activité salariée ou indépendante relevant du régime général et une autre activité relevant d’un autre régime de sécurité sociale, la MSA par exemple, c'est le régime qui prend charge vos frais de santé qui vous versera une indemnité journalière unique. Cette indemité journalière prendra en compte les activités et les rémunérations perçues du régime général et de la MSA.

 

Pourquoi est-ce que je dois faire l'avance de frais de mes soins ?

Il n'y a que quelques cas où le tiers payant est obligatoire pour les professionnels de santé : si vous bénéficiez d'une ALD éxonérante pour des soins sans dépassement, pour l'ensemble des soins pris en charge à 100% au titre de l'assurance maternité (à partir du 1er jour du 6ème mois de grossesse et jusqu'au 12ème jour après l'accouchement). Dans tous les autres cas, le professionnel de santé peut vous demander de faire l'avance de frais et de régler vos soins. Il fera une télétransmission des soins ou vous remettra une feuille de soins et/ou une facture que vous pourrez envoyer à votre centre de sécurité sociale et/ou votre mutuelle afin de vous faire rembourser.

 

A quoi correspondent les retenues sur mes soins ?    

Il existe deux types de retenues : les participations forfaitaires et les franchises médicales. 
Les participations forfaitaires de 2 euros s'appliquent, pour les patients de plus de 18 ans, à toutes les consultations ou actes réalisés par un médecin ; elles s’appliquent aussi aux examens radiologiques et aux analyses de biologie médicale. Elles sont plafonnées à 50 euros par an, au total. 
Les franchises médicales s’appliquent sur les boîtes de médicaments, les actes paramédicaux (comme les actes infirmiers ou de kinésithérapie) et aux transports. Elles sont également plafonnées à 50 € par an, au total. 

 

Pourquoi est-ce que l’intégralité de mon remboursement de médecin est retenu alors que les participations ne sont que de 2 euros ?    

Lorsque vous effectuez du tiers payant pour vos soins, les participations forfaitaires et les franchises médicales sont quand même dues. Ces retenues se cumulent et sont retenues sur votre prochain remboursement maladie. 
Il peut arriver que vous ayez des retenues d’une année sur l’autre si vous n’avez pas bénéficié d’un remboursement direct sur l’année précédente. Le montant maximum retenu pour une année est de 100 euros maximum, soit le cumul des deux plafonds de 50 euros des participations forfaitaires et des franchises médicales.

 

Que se passe-t’il pour les retenues lorsque je ne fais que du tiers payant ?

Dans le cas où vous ne faites que du tiers payant et que vous êtes retraité, les retenues de participations forfaitaires et de franchises médicales peuvent s’impacter sur votre retraite, le détail de ces retenues se trouve alors sur vos décomptes de prestations retraite.
Elles peuvent également se retenir sur vos indemnités journalières ou encore sur les remboursements effectués à n’importe lequel de vos ayants droits.
Attention, le montant peut parfois être élevé s’il se cumule sur plusieurs années.

 

Mon enfant de moins de 16 ans est malade mais mon médecin traitant n’est pas disponible, est-ce que je vais avoir un remboursement minoré si je vais voir quelqu’un d’autre ?

Le parcours de soins ne s’applique pas pour les enfants de moins de 16 ans, vous pouvez aller voir n’importe quel médecin sans être minoré dans votre remboursement. Le taux sera de 70 % de la base de remboursement chez n’importe quel médecin généraliste disponible. Attention cependant aux dépassements, renseignez-vous lors de la prise de rendez-vous ou auprès du secrétariat du praticien.

 

Qu’est-ce qu’une entente préalable et comment ça marche ?

Certains soins (appareillage, actes de chirurgie, transports spécifiques...) se programment et nécessitent de nous faire parvenir une demande d’entente préalable. Le médecin prescripteur vous délivre une prescription de demande d’entente préalable que vous devez faire parvenir au contrôle médical dès qu’elle vous est confiée. Le service enregistre votre demande afin de vous permettre de bénéficier de ces soins spécifiques. Si vous n’avez pas de réponse, sachez que l’absence de réponse sous un délai de 15 jours vaut acceptation. Pensez à nous transmettre la demande avant d’effectuer les soins, afin d’éviter un éventuel refus de remboursement.

 

Pourquoi je ne peux pas faire des semelles orthopédiques plusieurs fois par an ?    

L’obtention de certaines prestations de santé est limitée en nombre ou en fréquence, c’est ce qu’on appelle des Prestations à délai. 
Il existe différentes prestations de santé (comme des visites longues, les lunettes, les soins d’orthodontie ou les semelles orthopédiques, etc..) qui ne sont remboursées qu’en un nombre limité et dans un intervalle de temps précis. Vous n’avez le droit de vous faire délivrer des semelles qu’une fois par an et de date à date. Avant de demander une nouvelle paire, vérifiez bien la date de remboursement de votre précédente paire sans quoi votre remboursement sera nul.

 

Comment me faire vacciner contre la grippe ?    

Chaque année, une campagne de vaccination contre la grippe des personnes fragiles est organisée par le ministère de la Santé et la Haute Autorité de Santé. Vous êtes concernés si vous avez plus de 65 ans, si vous souffrez de l’une des 25 affections longue durée visée par la campagne, si vous êtes enceinte (quelque soit le trimestre), si vous séjournez dans un établissement de soins ou médico-social ou si vous souffrez d’obésité. Vous recevrez un bon de prise en charge vous permettant de bénéficier de la vaccination prise en charge à 100 % de la base de remboursement.
Attention : seul le vaccin est pris en charge à 100 %, l’injection se fait à taux normal.

 

Je souhaite faire vacciner contre la grippe mes enfants mineurs, est-ce que le vaccin est remboursable ?  

Les enfants de 2 à 17 ans sans comorbidité peuvent effectivement se faire prescrire le vaccin contre la grippe, celui-ci sera alors remboursé à 65 % sur le risque maladie. C’est le seul cas où le vaccin est remboursable pour les non bénéficiaires de la campagne.
A noter : certaines complémentaires prennent en charge le vaccin même lorsqu’il n’est pas remboursé par la sécurité sociale.